Вчера на очередной приём ко мне в поликлинику пришла 72-летняя пациентка. Она страдает сахарным диабетом и нарушением липидного обмена — нередкое сочетание.
Причиной её первого обращения ко мне явился бессимптомный атеросклероз сонных артерий — на планово выполненном дуплексе были обнаружены 50-55% бляшки в общих сонных артериях.
Пациентка уже принимала максимальную дозу статина в сочетании с блокатором всасывания холестерина из кишечника, но целевого уровня добиться не удалось.
И вот, уже 4 года она дополнительно к статину получает ингибитор PCSK9. Внесение в схему лечения современного препарата позволило привести ЛПНП в норму, и ежегодно выполняемый дуплекс ни разу не зарегистрировал увеличения размера бляшек. Некоторые из них даже уменьшились, правда, не очень значительно — в пределах 5%
Но и этот результат я считаю неплохим. Хорошо, что бляшки хотя бы не растут. Не связать это с нормализацией уровня ЛПНП сложно. На приёме пациентка была явно расстроена.
Оказалось, накануне состоялись похороны единственного сына её близкой подруги. История его внезапного заболевания заслуживает того, чтобы о ней кратко рассказать читателям.
Несколько дней назад он впервые в жизни почувствовал боли в грудной клетке. Приступ был достаточно сильным, чтобы вызвать скорую помощь. Бригада приехала быстро, но на ЭКГ, снятой на фоне болевого приступа, изменений обнаружено не было.
По этой причине боли расценены как проявление остеохондроза, который действительно имел место — пациент много занимался физическим трудом, и на межрёберную невралгию жаловался не впервые.
Просто боль в тот вечер была намного интенсивнее, и отличалась по характеру от привычной.
После введения обезболивающего состояние явно улучшилось, и пациент остался дома. Сейчас сложно сказать, отказался ли он от госпитализации или она не была предложена.
Дома в тот вечер он находился один. Врач скорой помощи был последним, кто пациента видел живым. О дальнейших событиях можно догадываться лишь по косвенным признакам.
Судя по следам пребывания пациента в интернете, последние запросы были такими «как снять боль в груди» и «что помогает при одышке».
Последний раз он находился в одной из социальных сетей в 4 часа утра. А рано утром был обнаружен приехавшими с дачи родственниками без признаков жизни с запёкшейся пеной на лице.
На вскрытии диагностирован крупноочаговый инфаркт миокарда, осложнённый отёком лёгких. От начала заболевания до смерти вряд ли прошло хотя бы 12 часов.
Почему нестарый и никогда не страдавший сосудистыми заболеваниями человек умер столь внезапно?
Начнём с того, что таблицы для расчёта сердечно-сосудистого риска составлены для людей в возрасте от 40 лет. Это неслучайно. Начиная с 40-летнего возраста «гарантийный срок» организма истекает. Конечно, иногда сосудистые заболевания начинаются и раньше, но всё-таки, это бывает реже.
К своим 50 годам пациент не измерял уровень холестерина, и даже не знал уровень давления. Самочувствие хорошее — что ещё надо? Вполне возможно, что и давление, и холестерин были повышены, просто он об этом не знал — симптомов ведь не было.
В 50 лет не знать уровень холестерина и давления — непростительная ошибка. Это сродни игре в лотерею, где ставка — жизнь. Может быть, эти показатели в норме, тогда риск невелик.
А при бессимптомном течении атеросклероза (который, напомню, является причиной смерти каждого второго жителя России) риск внезапной смерти многократно возрастает.
Таким образом, пренебрежение диспансеризацией — это первая грубая ошибка. Даже формальная диспансеризация, при которой определяют только общий холестерин и глюкозу натощак — и то, лучше, чем ничего.
Давление на приёме врач тоже может измерить, ничего сложного в этом нет. Я уж не говорю, что просто из любопытства оценить состояние сосудов шеи с помощью допплерографии тоже бы не помешало.
Почему на ЭКГ не были обнаружены признаки инфаркта?
Во-первых, они присутствуют не в 100% случаев. Я уже писал об этом ранее, ссылка будет внизу. Во-вторых, инфаркту может предшествовать один или несколько сильных приступов стенокардии, которые не вызывают некроза сердечной мышцы.
Именно в это время пациента можно спасти. Кровоток по поражённой атеросклерозом коронарной артерии ещё сохранён, но критически мал. И стентирование в такой ситуации спасает жизнь.
Отказ от госпитализации (повторю, неизвестно, кто принял это решение) — это вторая ошибка. Ну, и третье. По-видимому, повторный болевой приступ, сопровождавшийся одышкой, пациент решил перетерпеть, ведь ЭКГ нормальная. Это и была третья фатальная ошибка.
К моменту развития последнего ночного приступа инфаркт уже развился. И даже тогда не было бы поздно вызвать скорую помощь. За жизнь ещё можно было бы побороться.